Lomakkeella eritellään hissien rakentamisesta tai korjaamisesta aiheutuvat kustannukset. Lomaketta käytetään hissiavustushakemuksen liitteenä. Hissiavustusta voidaan hakea itsenäisenä avustuksena tai samanaikaisesti haettaessa ARAsta korkotukilainaa vuokra- tai asumisoikeustalon perusparannukseen.

Rakennuttaja täyttää lomakkeen ja toimittaa sen ARAan hissiavustushakemuksen (ARA 36c) liitteenä.