Lomakkeella haetaan avustusta iäkkäiden ja vammaisten henkilöiden asuntojen korjaamiseen. Lomake toimitetaan ARAan.

Hakemuksen mukana toimitettavat liitteet on kerrottu avustuksen hakuohjeessa (pdf).

Hakemukseen on liitettävä vähintään seuraavat asiakirja:

- pankin selvitys kaikkien taloudessa asuvien jäsenten asiakkuuksista. Selvitys on oltava pankin antama ja siinä on esitettävä tiedot tilien saldoista ja rahoitusomaisuuden (osakkeet, sijoitukset, vakuutukset ym. omaisuus) käyvästä arvosta. Selvitys on pyyydettävä kaikista pankeista, joissa taloudessa asuvat ovat asiakkaina.

- jos osuuskaupan jäsenyys, hakemukseen on liitettävä S-pankin saldotodistus. Jos ainoa tili S-pankissa, hakemukseen on liitettävä vastaava selvitys kuten edellä.

- kustannusarvio toimenpiteiden kustannuksista (esim. tarjous, sopimus tai laskut, jos aloituslupa on myönnetty)

- jos hakijalla ja ruokakuntaan kuuluvalla on palkkatuloja, hakemukseen on liitettävä työnantajan todistus tai tulorekisteristä otetut palkkatiedot kuukausituloista sekä tapaturma- yms. korvauksista (bruttotulot)

Lisäksi:

- asiamiestä käytettäessä hakemukseen on liitettävä asiamiehelle myönnetty valtakirja.

- Jos kyseessä on esim. kuolinpesä, hakemukseen liitetään kuolinpesän osakkaiden kesken tehty korjaus- ja kunnossapitosopimus, jossa avustuksen hakijalle on siirretty korjaus- ja kunnossapitovastuu.