Lomakkeella toimitetaan ARAlle ilmoitus ja sitoumus siitä, että ARAn pääkaupunkiseudulle myöntämän käyttötarkoituksen muutosavustuksen hakija on perehtynyt lomakkeen liitteenä oleviin EU:n valtiontukisääntöihin, jotka koskevat vähämerkityksellistä de minimis -tukea.

Samalla hakija vakuuttaa ilmoittaneensa avustushakemuksessa (ARA 64) ja sen yhteydessä kaikki säännöksissä tarkoitetut saamansa valtion tuet mainittujen vaatimusten mukaisesti

Lomaketta käytetään haettaessa ARAlta enintään 10 % suuruista käyttötarkoituksen muutosavustusta. Lomake toimitetaan ARAan avustushakemuksen (ARA 64) liitteenä.