Lomakkeella esitetään eriteltynä perusparannushankkeen korjauskustannukset sekä rakennuksen että maan arvo. Rakennuttaja täyttää lomakkeen kentät tarpeellisilta osin perusparannuksen korkotukilainan osapäätösvaihetta varten.

Hakiessaan osapäätöstä rakennuttaja toimittaa lomakkeen muiden osapäätösasiakirjojen (ks.lomake 99bE) mukana ARAan.