Lomakkeella esitetään erityisryhmähankkeen rakentamisen kustannukset eriteltynä. Rakennuttaja täyttää korkotukilainan osapäätöstä varten lomakkeen kentät tarpeellisin osin.

Lomake toimitetaan muiden osapäätösvaiheen asiakirjojen (ks. lomake ARA 99aE) kanssa ARAan.